Stimulation corticale pour le traitement de la douleur

Cortical stimulation for chronic refractory pain

¹ NeuroPain–CRNL, Inserm U1028, Centre de recherches en neurosciences de Lyon (CRNL), université Claude-Bernard Lyon-I, 69003 Lyon Cedex, France
² Centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD), hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, hospices civils de Lyon, 69677 Bron France
³ Service de neurologie fonctionnelle et épileptologie, hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, hospices civils de Lyon, 69677 Bron France

Reçu : 6 Août 2022
Accepté : 2 Septembre 2022

Résumé

La stimulation épidurale du cortex moteur (eMCS) a été conçue dans les années 1990 et a maintenant largement supplanté la stimulation thalamique pour soulager la douleur neuropathique. Ses mécanismes d’action impliquent l’activation de multiples zones cortico-sous-corticales via une activation initiée dans le thalamus, avec implication des opioïdes endogènes et une inhibition descendante vers la moelle épinière. Les preuves de l’efficacité clinique sont maintenant étayées par au moins sept essais randomisés et les effets favorables peuvent persister jusqu’à dix ans, mais seul un candidat sur deux est significativement soulagé en l’absence de critère approprié de sélection. La stimulation magnétique répétitive non invasive (rTMS) s’est d’abord développée comme un moyen de prédire l’efficacité des procédures épidurales, avec une forte valeur prédictive positive, puis comme une méthode analgésique à part entière. Des preuves raisonnables provenant d’au moins six essais randomisés sont en faveur d’un effet analgésique significatif de la rTMS à haute fréquence sur le cortex moteur dans la douleur neuropathique, et de manière moins reproductible dans la fibromyalgie. La stimulation du cortex frontal dorsolatéral ne s’est pas avérée significativement efficace jusqu’à présent. Le cortex operculo-insulaire postérieur est une cible nouvelle et attrayante, mais l’évidence en sa faveur reste encore limitée. La stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) est appliquée sur des cibles similaires à celles de la rTMS ; elle ne provoque pas de potentiels d’action, mais module l’état de repos de la membrane neuronale. La tDCS présente des avantages pratiques, notamment un faible coût, peu de problèmes de sécurité et la possibilité de protocoles à domicile ; cependant, la qualité limitée de la plupart des rapports publiés lui confère actuellement un faible niveau de preuve. Les patients réagissant à la tDCS peuvent différer de ceux qui sont améliorés par la rTMS, et dans les deux cas des séances répétées sur une longue période peuvent être nécessaires pour obtenir un soulagement cliniquement significatif. Ces procédures exercent leurs effets par le biais de multiples réseaux cérébraux distribués qui influencent les aspects sensoriels, affectifs et cognitifs de la douleur chronique. Leurs effets s’exercent principalement sur les états hyperexcitables anormaux plutôt que sur la douleur aiguë expérimentale. L’extension de la durée des effets sur le long terme reste un défi, pour lequel différentes stratégies sont discutées dans cette revue.

Abstract

Epidural motor cortex stimulation (eMCS) was developed in the 1990s and has now largely supplanted thalamic stimulation for the relief of neuropathic pain. Its mechanisms of action involve activation of multiple cortico-subcortical areas via activation initiated in the thalamus, with involvement of endogenous opioids and downward inhibition to the spinal cord. Evidence for clinical efficacy is now supported by at least seven randomized trials, and favorable effects may persist for up to 10 years, but only one in two candidates is significantly relieved in the absence of adequate selection criteria. Noninvasive repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) was first developed as a means of predicting the effectiveness of epidural procedures, with a high positive predictive value, and then as an analgesic method in its own right. Reasonable evidence from at least six randomized trials supports a significant analgesic effect of high-frequency rTMS on the motor cortex in neuropathic pain and less reproducibly in fibromyalgia. Stimulation of the dorsolateral frontal cortex has not been found to be significantly effective to date. The posterior operculo-insular cortex is a new and attractive target, but the evidence in its favor is still limited. Transcranial direct current stimulation (tDCS) is applied to targets similar to rTMS; it does not induce action potentials but modulates the resting state of the neuronal membrane. tDCS has practical advantages, including low cost, few safety concerns, and the possibility of home protocols; however, the limited quality of most published reports currently gives it a low level of evidence. Patients responding to tDCS may differ from those improved by rTMS, and in both cases repeated sessions over a long period may be required to achieve clinically significant relief. These procedures exert their effects through multiple distributed brain networks that influence sensory, affective, and cognitive aspects of chronic pain. Their effects are primarily on abnormal hyperexcitable states rather than on experimental acute pain. Extending the duration of the effects over the long term remains a challenge, for which different strategies are discussed in this review.