Migraines et céphalées

Traitements chirurgicaux de la névralgie trigéminale classique

Surgical Treatment for the Classical Trigeminal Neuralgia

¹ Service de neurochirurgie A, hospices civils de Lyon, groupement hospitalier est, hôpital Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, F-69677 Bron cedex, France
² Centre d'évaluation et de traitement de la douleur, hospices civils de Lyon, groupement hospitalier est, hôpital Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, F-69677 Bron cedex, France
³ Centre de recherche en neurosciences de Lyon, unité « NeuroPAIN–Intégration centrale de la douleur chez l'homme », Inserm 1028, CNRS UR 5292, groupement hospitalier est, hôpital Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, F-69677 Bron cedex, France

^* e-mail : emile.simon@chu-lyon.fr

Reçu : 7 Mars 2017
Accepté : 8 Mars 2017

Résumé

La prise en charge neurochirurgicale de la névralgie trigéminale classique (NTC) repose sur trois types de techniques : une technique « étiologique » et non destructive, la décompression vasculaire microchirurgicale (DVMC), qui consiste à décomprimer le nerf trijumeau dans l'angle pontocérébelleux où un conflit vasculonerveux est fréquemment retrouvé à l'origine de la douleur, les techniques percutanées dites « lésionnelles » (thermocoagulation, compression par ballonnet, injection de glycérol), visant à perturber la transmission du message nociceptif, et enfin les techniques radiochirurgicales. Au cours de la consultation, le neurochirurgien tentera de répondre à trois questions : « s'agit-il d'une névralgie trigéminale ? » ; « est-ce une forme classique ? » ; « est-elle résistante aux traitements médicaux ? ». Il présentera au patient les différentes possibilités chirurgicales, en insistant sur la balance « bénéfices/risques », et proposera la plus adaptée à son cas. Chez un patient en bon état général, présentant un conflit vasculonerveux net à l'IRM, il semble logique de discuter de première intention la DVMC, car cette technique de référence s'attaque à la cause de la NTC et comporte une probabilité élevée de bonne évolution sur le long terme. La radiochirugie peut être aussi proposée en alternative du fait de sa moindre invasivité et morbidité (en particulier un taux très faible d'hypoesthésie par rapport aux techniques percutanées). Un patient à l'état général altéré, ou récidivant après une DVMC (sans conflit vasculonerveux résiduel à l'IRM), pourra être orienté vers une thérapeutique chirurgicale lésionnelle ou une radiochirurgie. En fonction de la technique choisie, le patient doit être informé que le soulagement se fera souvent au prix d'une hypoesthésie plus ou moins marquée. Entre ces deux cas extrêmes relativement aisés, toutes les situations intermédiaires sont imaginables. En l'absence d'étude randomisée contrôlée évaluant les différentes techniques chirurgicales, l'Académie américaine de neurologie et la Fédération européenne des sociétés neurologiques admettent que l'on ne peut pas faire de recommandations formelles sur le traitement chirurgical. Toutefois, ces sociétés savantes indiquent : 1) que les patients bénéficiant d'une DVMC ont une plus longue période sans douleur qu'avec les autres techniques chirurgicales, au prix d'une morbidité non négligeable, mais réduite dans les équipes ayant une forte activité dans la névralgie ; 2) que la radiochirurgie est la technique présentant le moins de complications.

Abstract

Neurosurgical management of classical trigeminal neuralgia is based on three types of techniques: an “etiological” and nondestructive technique, microvascular decompression (MVD), which consists in decompressing the trigeminal nerve in the cerebello-pontine angle, where a vascular compression is frequently found at the origin of pain; percutaneous lesioning techniques (thermorhizotomy, microcompression by balloon, injection of glycerol), aimed at disrupting the transmission of the nociceptive message; and radiosurgery. During the consultation, the neurosurgeon will try to answer three questions: “Is this a trigeminal neuralgia?”; “Is it a classical form?”; and “Is it resistant to medical treatment?”. He will present to the patient the different surgical possibilities, emphasizing the “benefit/risk” balance, and propose the most adapted to his case. In a patient in good general condition, with a clear vascular compression at magnetic resonance imaging (MRI), it seems logical to discuss the first-line MVD, as this reference technique addresses the cause of classical trigeminal neuralgia and has a high probability level of good evolution on the long term. Radiosurgery can also be offered as an alternative because of its less invasiveness and morbidity (in particular, a very low rate of hypoesthesia compared to percutaneous techniques). A patient with an altered general condition or recurrence after MVD (without MRI residual vascular compression) may be referred for surgery or radiosurgery. Depending on the technique chosen, the patient should be informed that pain relief will often be “at the cost” of a hypoesthesia more or less pronounced. Between these two extreme and relatively easy cases, all intermediate situations are possible. In the absence of a randomized controlled study evaluating the different surgical techniques, the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies admit that formal recommendations on surgical treatment cannot be made. However, these Scientific Societies indicate that (1) patients with an MVD have a longer pain-free period than other surgical techniques, at the cost of significant morbidity, reduced in teams with high activity in neuralgia and (2) radiosurgery is the technique with the least complication.